Spelarsäkerhet

Amerikansk fotboll är en kontaktsport byggd på kollisioner mellan spelare. Spelets ídé och regelverk strävar hela tiden efter att sätta utövarnas säkerhet i första rummet. Till skillnad mot vad man kan tro är inte amerikansk fotboll en sport som i större utsträckning drabbas av fler eller värre skador än andra idrotter av tillsynes mildare karaktär. Statistik på området är dock svår att få tag på och utvärdera med tanke på de få utövare som spelar amerikansk fotboll i Sverige jämfört med övriga sporter, men följande tabell ger en fingervisning om att det i vart fall inte rör sig om några förhållandevis stora mängder allvarliga skador.

Trots välutvecklad teknologi vad gäller hjälmar och annan skyddsutrustning finns det en grundläggande risk för att inom amerikansk fotboll råka ut för framför allt hjärnskakningar. Vi som föreningen tar väldigt allvarligt på denna risk då forskning visar på stora konsekvenser för individer som drabbats av upprepade hjärnskakningar under sin karriär. Dessutom är det rimligt att anta att det stort mörkertal beträffande hjärnskakningar kan finnas i många idrotter i det fall idrottarna själva får diagnostisera sin fysiska status. Detta får inte ske, och därför är det av vikt att vi sprider informationen till alla våra lagledare, coacher och medicinskt ansvariga i föreningen om hur man kan identifiera en hjärnskakning och hur man sedan skall gå tillväga för att hantera den.

hjärntrappan

I detta arbete informerar och utbildar vi internt om Hjärntrappan – ett hjälpmedel för att diagnostisera och hantera hjärnskakningar i olika steg. Enligt modellen lär vi oss att diagnostisera hjärnskakningar hos spelare i initialskedet. Alla former av hjärnskador skall ordineras hjärnvila fram tills det att personen är helt symptomfri. Hjärntrappan innebär sedan en rehabiliteringsprocess där man stegvis återgår till full idrottsaktivitet. I artikeln går att läsa följande:

Definition och kännetecken

På mötet i Wien fastslogs följande: »En hjärnskakning definieras som en komplex patofysiologisk process som påverkar hjärnan och som igångsätts genom yttre traumatiska biomekaniska krafter« [5]. Denna definition stämmer väl överens med tidigare definitioner [7-9]. Kännetecken för en hjärnskakning är:

• Hjärnskakning uppstår genom antingen direkt eller indirekt våld mot huvudet.
• Hjärnskakning resulterar oftast i en hastigt påkommen neurologisk funktionsnedsättning, som så småningom spontant går i regress.
• Hjärnskakning kan resultera i neuropatologiska förändringar, men de akuta kliniska symtomen återspeglar mer en funktionell än en strukturell skada.
• Hjärnskakning resulterar i varierande kliniska symtom, som kan innebära förlust av medvetandet.
• Standardiserade neuroradiologiska undersökningar är i typiska fall normala vid hjärnskakning.

Enkel och komplex hjärnskakning

En enkel hjärnskakning innebär att den skadade är helt återställd inom tio dagar. Det tar längre tid klassificeras hjärnskakningen som komplex. Till de komplexa hör även fall där medvetslösheten varat längre tid än en minut, patienter som under rehabiliteringen återfår symtom eller kramper och patienter med längre tids nedsatt kognitiv funktion. Som komplex hjärnskakning räknas även upprepade hjärnskakningar hos en person, framför allt i de fall där det utlösande våldet haft ett lägre energiinnehåll. Notera att näsfrakturer, andra frakturer i ansiktet och större tandskador ofta kan vara förenade med hjärnskakning. Varierande symtombild Vid mötet i Wien konstaterades att symtomen vid hjärnskakning inte är enhetliga. Det fastslogs att hjärnskakningar kan indelas i vissa subtyper. Dessa subtyper kan representera skillnader i kliniska manifestationer (t ex konfusion, minnesförlust, medvetandeförlust), anatomiska lokalisationer (hjärnbark eller hjärnstam) eller i neuropatologiska förändringar (strukturella versus icke-strukturella förändringar) etc. Således föreligger ett antal olika parametrar, vilket kommer att resultera i en varierande symtombild. De vanligaste symtomen är huvudvärk, yrsel, desorientering och illamående. Observera att medvetslöshet inte är ett obligat fynd vid hjärnskakning. Likaledes kan kramper i initialskedet vara symtom på en störning i hjärnstamsfunktionen. Varken kortvarig initial medvetslöshet eller övergående kramper medför i sig någon förändring av den fortsatta handläggningen och saknar prognostisk betydelse.

Akut omhändertagande

Är spelaren/idrottsutövaren medvetslös gäller de klassiska ABC-reglerna; dock bör man vara observant på att det samtidigt kan föreligga en skada på halsryggraden. Vid varje hjärnskakning ska spelaren omedelbart avbryta pågående aktivitet. Detta gäller även vid vad som kan uppfattas som lättare slag mot huvudet – s k stjärnsmäll (»bell ringer«). Idrottsutövaren förflyttas sedan till lugnare miljö (t ex omklädningsrummet) för vidare observation. Är den skadade medvetslös ska halsryggraden alltid fixeras med stel halskrage innan förflyttning sker. Diagnosen hjärnskakning är ofta lätt att ställa men ibland kan det vara svårt att få den skadade att uttrycka vad han/hon känner. Det är långt ifrån alltid som individen klarar av att tydligt uppge symtom på hjärnskakning. Vidare är det inte ovanligt att idrottaren dissimulerar för att inte behöva avbryta sin aktivitet. En bra fråga att då ställa är: »Hur mår du på en skala från 0–100?« Här avslöjas den som inte svarar 100 med efterföljande frågor: »Varför inte 100 procent? Vad krävs för att du ska må 100 procent?« Tillstöter inga komplikationer kan spelaren sändas hem. Dock får den aktive initialt inte lämnas ensam utan ska hållas under uppsikt. Om den skadade har varit medvetslös eller har en längre tids amnesi ska han/hon transporteras till närmaste akutmottagning för datortomografi. Är den undersökningen normal kan individen sändas hem, om symtombilden så tillåter, då risken för en intrakraniell komplikation är mycket liten. Fortsatt omhändertagande Efter det initiala omhändertagandet bör idrottaren fortsätta att observeras under de närmaste timmarna. Intrakraniella blödningar kan ibland ge symtom som kommer en tid efter skadan. Tillstöter sänkt medvetandegrad, neurologiska bortfallssymtom, tilltagande huvudvärk, kräkningar, förvirring eller kramper ska idrottsutövaren snarast föras till sjukhus för vidare observation och utredning. Viktigt att notera är att ovanstående symtom kan komma att uppträda upp till 48 timmar efter olyckstillfället. Hjärntrappa: rehabilitering genom stegvis återgång till idrott Vid hjärnskakning ska återgång till idrott ske efter ett schema där belastningen på hjärnan stegvis ökas. Denna rehabiliteringsstege/hjärntrappa används för att vägleda idrottaren på ett enkelt och säkert sätt tillbaka till full aktivitet. Rehabiliteringsstegen/hjärntrappan bör alltid anpassas utifrån aktuell idrott och individuell träningskapacitet. Det finns dock ett antal grundläggande regler för varje steg som vägledning för träningsmängd och intensitet.

• Minst 24 timmars symtomfrihet innan fysisk aktivitet får påbörjas.
• Minst 24 timmar mellan varje steg.
• Om idrottaren får symtom efter ett nytt steg i hjärntrappan ska aktiviteten avbrytas och total hjärnvila återupptas. Denna pågår tills symtomfrihet uppnås. Efter detta ska idrottaren vänta 24 timmar till nästa rehabiliteringstillfälle.
• Om idrottaren får symtom ska han/hon, efter symtomfrihet och 24 timmars vila, kliva ett steg nedåt i trappan, så att han/hon åter genomför tidigare symtomfria steg ytterligare en gång.
• Skulle symtom uppstå vid två tillfällen under hjärntrappan ska rehabiliteringen avbrytas och ny medicinsk bedömning göras.
• Alla kända belastningar som ingår i den aktuella idrottsgrenen bör introduceras stegvis innan individen återgår i full aktivitet.

Steg 1 – hjärnvila. Initialt ska idrottaren vila helt från både fysisk och psykisk anspänning – »hjärnvila«. Detta begrepp betonar vikten av minskad stress på hjärnan, en stress som uppkommer vid såväl psykisk som fysisk belastning. Hjärnvilan pågår fram till dess att alla symtom har försvunnit. Följaktligen innebär detta att man ska avstå från exempelvis TV-tittande, datorarbete, läxläsning och liknande hjärnpåfrestningar. I steg 1 ska all fysisk aktivitet som ger en pulsstegring undvikas. Lugna promenader är dock tillåtna.

Steg 2 – lätt aerob träning. Sådan träning påbörjas när idrottaren varit besvärsfri i 24 timmar. Det är lämpligt att använda en ergometercykel, som ger en bra överblick av träningens intensitet, då belastningen lätt kan beräknas och justeras. Idrottaren bör anpassa ansträngningsgraden till maximalt 12 på en 20-gradig Borgskala, vilket innebär träning utan känsla av mjölksyra.

Steg 3 – grenspecifik individuell träning. Joggning, skridskoåkning, friåkning alpint och liknande grenspecifik träning kan ingå i detta steg. Intensitet och mängd anpassas efter individens »normala« kapacitet.

Steg 4 – grenspecifik träning utan kroppskontakt.Teknik- övningar tillsammans med laget, med full fysisk belastning, ingår i steg 4.

Steg 5 – grenspecifik träning med full kroppskontakt. Kroppstacklingar inom ishockey och nickningar inom fotboll tillåts i steg 5.

Steg 6 – återgång till match och tävling. Detta schema är utarbetat för vuxna individer. Vid rehabilitering av hjärnskakningar hos barn gäller i princip samma riktlinjer. I dagsläget finns inga exakta rekommendationer annat än att man bör vara försiktigare och försöka styra rehabiliteringen och återgången till idrott i en långsammare takt än vad som gäller för vuxna.